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人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループに物申す@(ブログ記事より転載)

そこで、第1回目の議事録から、私見を述べたいと思います。http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ti9c.html
太字が、議事録の抜粋

細字は、それに対する私見です。

人工関節、ペースメーカなども含めた体内に埋め込まれた機器に関しては、医療技術の進歩によって社会生活に大きな支障がない程度にADLが相当改善されているというようなことがいろいろと指摘がございます。この点については、国会においても、見直す必要があるのではないかというような指摘が行われているところでございまして。こういったことを踏まえて、このワーキンググループでは、人工関節等の障害認定について、装着後の状態でも評価することについて、専門的な見地から御検討をいただきたいと思っているところでございます。

確かに、人工股関節全置換術を受けると、生活が楽になります。楽にならないような手術なんて、誰も受けませんから・・・。どうも最初からひねくれていますね。

改定前の股関節の機能全廃の定義です。

「各方向の可動域が10度以下のもの」、bとして「徒手筋力テストで2以下のもの」、そして、3番目として「股関節に人工骨頭又は人工関節を用いたもの」と、4級の「全廃」の具体例としてこういったように挙がっているというような構成になっているわけでございます。

現在は、人工股関節全置換術をうけると一律に、機能全廃と認定されます。

「人工関節などの挿入物は、それが安定して機能している限り『本人自身の機能に含めて評価する』という意見が大半を占めた」

機能障害程度の判定方法として、?の眼内レンズと同様に、人工関節などの体内に内蔵したものは人工臓器とみなし、置換術後の障害状況に応じて認定してはいかがかというようなことですね。体内に内蔵しない義肢とか装具などについてはこれまでどおり、装着しない状態の機能障害で認定してはどうかと、こういったような提言もしていただいているところでございます。

この部分にかなり驚きました。人工関節は、「人工臓器であり、本人自身の機能に含める。」だなんて・・・。

「人工関節置換術により機能が回復したのに等級程度が術前より高くなる」のはおかしいのではないかということでございまして。人工関節など、体内に埋め込む人工臓器は感染や拒絶反応とかトラブルが生じる可能性があり、これまでは体外に装着する義肢や装具と同様に、装着しない場合を想定して認定することを原則としていた。しかし、最近では人工関節置換術の技術的精度が高まって、術後長期間にわたって安定して使用できるようになっている。体外に装着する義肢装具に比べて有利な条件が整ってきた。そのため、人工関節については外部に装着する義肢装具とは別扱いをして、置換術後の障害状況に応じて認定するように基準の変更を検討必要があるのではないかという記載をしていただいているところでございます。

機能が回復したのに等級程度が高くなる。このことは、むしろ自骨の時の障害認定が低く過ぎることから、人工関節置換術後は、むしろ等級が高くなるという矛盾を生んでいるのです。さらに、不可解のなのは、「義肢装具に比べて有利な条件が整ってきた。」と指摘された部分です。

有利な条件ってなんなのでしょうか?

義肢装具は、壊れれば取り換えれば済むことですが、人工関節は手術をしない限り交換はできません。更に、義肢装具は、スペアを持つことができますが、簡単に交換できない人工関節にスペアはありません。競技用と日常生活用のように、使用目的に応じて使い分けすることもできません。そのために、人工関節の機能を長く維持し続けるためには、日常生活にある程度の制限が必要になります。特にマラソン等の関節に負荷がかかるスポーツはできません。更に、仕事上も、重いものは持たない/長時間立作業をしない。等の制限があります。

今年(平成25年5月)の県支部の医療講演会を聞いていてつくづく思ったのは、ライナー(人工の軟骨に該当)の交換(再置換)は比較的簡単になってきていますが、人工股関節の埋め込む位置に問題がある時の交換手術を医師は敬遠するようです。その理由は、ライナーは、患者の骨に直接接着されていないので、交換が比較的簡単なのですが、カップやステムのような骨に直接くっついている部分を外すとき、骨がきれいにはがれず、一緒にくっついてきてしまう可能性があるからのようです。そのような場合は、骨の移植が必要になり、かなり大がかりな手術となり、機能を回復するまでに時間がかかります。

義肢装具の不利な点は、皮膚に直接つけるため、筋肉の状態、太る/痩せるなどで、刻々と義肢装具に体重が強くあたる位置が変化してしまいます。そのために、特に競技用の義肢装具は、きめ細かく調整が必要のようです。

その点、人工関節は骨に直接接合しているため、安定的な機能を保てることが有利です。その反面、手術をしない限り交換ができません。

最近の人工関節はかなり長期に使用できる機能があるので、一律に置換術を施行したものに等級を与えるのはどうかと思われるというようなことですね。最近は手術例も増加しているので、考慮すべきである。再認定を条件にして、ADLの状況で判断してもよいのではないか。人工関節は半永久的に体内に入れるものであり、内部装具であるけれども、同時に身体の一部と考えてもよいのではないか。したがって、これにより機能的改善が認められれば再認定をすべきであるというようなことです。それから、少し下になりますけれども、術前の機能障害は大きく改善されることとか、それから、人工関節の手術を受けて機能改善が明らかであれば、その時点で判定する必要があるのではないか。こういったような意見が実際の指定医からも挙がっているわけでございます。

 これに関しては、言いたいことがあります。まずは、「半永久的に体内に入れるもの」という部分は、ずいぶん乱暴だなと思います。再置換の可能性を全く無視しています。これは、高齢で初めて手術を受け、その手術が人工の手術だった方には、該当しますが、若年齢で発症し、30代、40代、50代で人工の手術を受けた人にとっては半永久的ではありません。必ず、再置換の手術を受けなければならないからです。

 こんな意見まであるのですね。「人工骨頭及び人工関節を用いたもの」の項目は(障害者手帳認定基準から)削除すべきである

 厳しいですね。

股関節とは少し離れますが・・・。
心臓ペースメーカについても、活動範囲が広がるのに1級は矛盾している
 確かに1級は、矛盾しているように思います。せめて、等級を下げてもよいのではないかとは思います。

多くの完成途上の人工臓器が近い将来には完成の域に達することを想定して、障害程度の基準を軌道修正すべき時期ではないかというご意見。

そうですか。今後の医療技術の進歩を考慮に入れると、今から人工関節については結論を出して置いた方が良い。という考えなのですね。

「・」の7つ目。「人工挿入物もケース自身の機能に含めて評価する」場合、人工関節の耐久性は、半永久的な耐久性を獲得しつつあるので、再判定の機会を残して、更生医療制度を活用して再置換術を行えば支障が起きないのではないかという御意見。

なるほど、人工関節の耐久性は半永久的だから、再判定の機会を残せば、多くの人は高齢で手術を受けており、再置換の可能性が少ないのだから、障害者手帳の交付は不要。再置換は、更生医療の制度を使えばよい。との考えなのですか。

「・」の9つ目でしょうか。術後の認定については、機能について認定すべき時代になってきているという御意見。それから、一番下はちょっと反対の意見です。術後のリスクをどのように判断するか問題がある。こういったような反対意見もございますが、多くの場合は、やはり見直しをすべきということで御意見をいただいているわけでございます。

術後のリスクについて、指摘している方も少しはいらっしゃるようですが、大半のご意見は、見直しなのですね。

 ところで、更生医療の制度は、小泉元総理大臣の時代に見直されて、低所得の方しか利用ができません。このことを、ご存じなのでしょうか?疑問です。低所得の人以外の人は、手術の費用には、高額医療の制度が利用できます。私の場合は、年収が低かったので、10万円/月でした。入院期間が月をまたいだ場合は、最高20万円となります。年収が高いと、15万円/月になるようです。他に食費が別途請求されます。

これらのご意見には、若い時期に発症し、痛みを我慢してきた人が、ようやく人工の手術を受けたという事例に関しては、全く無視されています。そこが残念です。

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