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人工関節等の障害認定の評価に関するワーキンググループに物申す③（ブログ記事より転載）
そこで、第1回目の議事録から、私見を述べたいと思います。http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ti9c.html
手帳の交付を受けた人が、人工関節の手術を受けた時の、障害者手帳の返納方法に関する議論です。
○織田構成員 それは、再認定を受けるのは、患者さんの自主性に任せるということですね。よくなった場合。
○田中課長補佐 それは都道府県のほうでも把握はできるので、「再認定を受けてください」というようなお知らせをするとかということは都道府県でできるかと思います。
障害手帳を返納することは、障害者手帳の交付を受けている人の自主性に任せて、都道府県では、「再認定を受けてください」旨のお知らせをするということで、決着したようです。
○織田構成員 というのは、例えば持ったままですと、中には１％ぐらいですけれども、感染をしたり、緩んだりする方がいて、また手術を受けなければいけないわけですね。その場合は、例えば５級を取られた方がよくなって取り消しになってしまう。今度はまた悪くなったので、もう一回受けてから再手術を受けるようなことが十分起こり得るので、そこら辺をはっきりしていただくほうがいいかと思います。
○田中課長補佐 それは確かにさまざまなケースはあるかと思いますが、そういう意味でも、個別ケースを含めて、漠とはしておりますけれども、経過が安定した時点とは、ある程度感染のリスクがなくなったような状態などを主治医に判断をいただいて、それはさまざまなケースがあって、半年後に感染もゼロではないとは思いますけれども、それは専門医である主治医の先生に「これで安定していますね」というところである程度ご判断いただくのかと考えているわけでございます。
○織田構成員 さっき聞いていて思ったのですけれども、安定したというところが、さっき根拠をおっしゃいましたけれども、一定の見解を示さないと混乱を来して、例えば２年とか３年たってからということもありますし、一つの根拠は、レイトインフェクションという考え方がありまして、遅発性感染という考え方です。これは何か月という定義があって、龍先生、半年ですか。
○龍構成員 半年ですね。
なるほど、術後半年で症状は安定するというお考えのようです。術直後は、感染症、脱臼等々で不安定ですから、術後早く、障害者手帳交付の有無について認定すると、安定するまでは、何度も交付、返納を繰り返してしまうから、のようです。
しかし、感染症に関しては議論されていますが、ゆるみに関しては、議論の対象になっていません。ゆるみは、２０年～３０年後に起きる可能性が高く、その可能性は1％程度と記載されていますが、今後５０代以下の若い世代での、人工関節全置換術を受けた人が増えた場合、1％を超えるでしょう。
私だって、４６歳で手術を受けているのですから、必ず再置換のタイミングはやってきます。つまり、私個人にとっては、再置換の可能性は100％なのです。更に、脱臼に関してはどうお考えなのでしょうか。その可能性について、全く議論がないのは、片手落ちではないかと思います。
人工関節置換術を受けた人を母集団とした考えではなくて、障害者個人の事情を考慮した時、再手術の可能性をかんがみて、障害者手帳交付の認定をしていただきたいものです。
伊藤構成員 少し前のお話をしたいのですが、手帳はあくまでも申請主義ですので、御本人が申請してこない限りは対応できないと思います。ただ、そういう人を診たらば、きちんと対応しなさいという縛りもあるわけでして。ここで言っているのは、医師に対して、そういう方がいらっしゃったらば、きちんと再認定すべきですよということなのですね。その程度の束縛しかこれはできないと思うのです。ですから、はじめ５級を持っていて、安定した時点で絶対再認定するということも考えたのですけれども、それを義務づけることはできないだろうというのがあって、「再認定してください」という希望を述べるだけに留めているわけです。
障害者手帳交付対象者を診察した医師には、「きちんと対応しなさい。」旨の縛りがありますが、それは努力義務だ、ということです。そのため、返納についても、「再審査してください。」とお願いするに留め、義務とはしないということのようです。
更新制度に変更する旨の発言です。
ちょっと筋道がそれるのですけれども、根本的なところで、全体として、例えば５年とか10年の更新制にするという考えはないのでしょうか。
御指摘はごもっともです。その辺は事務局も非常に頭を悩ませているところではございますが、身体障害福祉法そのものが、基本的に永続する障害というものに基づいて考えているものですから、手帳の更新制は、全体のことも考えて、本当に再生医療が現実化するとかというのがありますと、法改正みたいなものも含めて考えなければいけないかと考えておりますけれども、今回のところは、それは別に考えさせていただければと思っております。
ここは、なんだかおかしいと思います。
つまり、再生医療が現実的ではないこの時期に、更新制はしない。人工関節と心臓のペースメーカーについてだけ、試行的に障害者認定から排除しようとしている。ということなのでしょう。
障害者手帳の制度は、病気あるいは、障害が永続することが前提で作られた制度です。それが、現代の医療技術の進歩で、ADLが向上する人が増えたことで、制度を少しだけ手直しをしようとしている。
今後ADLが向上する人が増えた場合は、法改正があり得る。
ということなのですね。
その点に関してもいろいろと議論してまいりましたけれども、歴史的には、永続性をベースにしていることと、もう一つは、再判定が大変な業務になります。
やはり、更新制にしない理由は、事務手続きの増加を嫌った事務方の都合、ということのようです。
そして、先ほど吉永先生が言われた、全く障害がなくなってしまう場合には返還しなさいという話ですが、私たち研究班で研究した結果としては、大体６か月間ぐらいを目安に６級を認定するというふうな形を考えた結論もあるのです。それは一定程度等級を残しておいたほうがいいのではないかという意見もあったからですが、おっしゃるとおり、全くなくなってしまう人もやはりいるのだということで最終的にこの結果になった。その中で言うと、多くは５級か６級をそのまま必要だと思われる方々もいらっしゃるわけですね。その場合には再度の診断をすればよろしいし、そうでない、もっと軽くなってしまう人には返還をお願いするということになるかと思います。
なるほど、４級ではなく、もっと低い等級で障害者手帳交付の可能性も少しは議論されたのですね。
今回の障害者手帳認定基準の見直しのきっかけは、障害が全くなくなってしまう人がいるからだ、というこがわかってきました。
○吉永構成員 都道府県によって等級の細かい辺りは大分違うところもあるようで、その辺をＱ＆Ａ等で厚生労働省から示していただいたほうが混乱は避けられるかと。運用上の問題になりますが、もしこの方向で変更する場合には、その辺はぜひお願いしたいと思います。
障害が全くなくなってしまう状態の基準は、厚労省がQ&Aで示す。ということです。
今後の議論は、人工関節置換後の障害者手帳認定基準に進んで行きます。
○吉永構成員 例えば細かいことですけれども、痛みをして可動域を測ってはいけないという項目がございますけれども、特に人工股関節などを入れた場合の可動域測定は、非常に脱転の問題があるものですから、過度の内外転とか内外転において脱転をする場合がございますが、そういう場合は、術後の可動域をどう評価するかというのは、個人のドクターでちょっと差が出てくると。脱転しない範囲で当然のことながら測ると思うのですが、余り狭い可動域で脱転するような場合には、等級をつけてさしあげればいいのかなとは思うのですが、その辺のこととか、いろいろ細かい辺りでも新しい問題が出てくると思います。
可動域や、脱転（これは脱臼のことだと思います）が審査対象なのですね。
○龍構成員 見直すことは大変重要だと思うのですけれども、個々の患者さんによって、術前の状態、あるいは手術の術中出血、あるいは用いなければならない器具、それから、モチベーション等、年齢等によってかなり成績が異なると思うのですね。ですから、それをどのように評価して術後の患者さんに等級をつけるかはかなり難しいのではないかと思いますので、その辺の評価をどうするか。一律に６級にするというのもちょっと難しいのではないかと思います。
術後の成績だけを考えると、年齢が若い人の方が、回復は早いですが、再置換の可能性が出てきます。そこの部分に関しての議論はないようです。
術前の状態によっては、回復が難しい人がいると思われます。
しかし、本人のモチベーションというところにまで、お話が進んでいることは、とても興味深いと思いました。
確かに術後の回復については、術前の状態が悪いと、回復が遅い。加えて、本人のリハビリに関する理解力、モチベーションも大きいです。なかなか回復しない理由を年齢のせいにしてしている人がどれほど多いことか。
「若いから好いわね。」
と私は何度の言われました。これは口害の域に達していると思われます。本人のモチベーションに問題があって、回復しないことが理由で、障害者手帳が交付されるのは、同じ病気の患者としては、少し釈然としませんが・・・・。
1．脱臼を怖がるあまりに、ストレッチをしない人。この方の関節の可動域は改善しません。
2．リハビリは、PTの先生と一緒にするものだと思い込んでいて、期間制限のため、医療費権でのリハビリは、もう受けられないと嘆く人。
3．自主トレをしない人。PTの先生と一緒のリハビリだけでは、回復は期待できません。
4．自分は高齢だからと、回復を諦めている人。このような方は、寝たきりになってしまうのではないかと心配になります。
5．（認知症等）他の病気のため、リハビリどころではない人。
いろいろな方がいらっしゃいます。
○織田構成員 今のそのことをここに入れられたらどうですか。高度とは支持性を失うことであるというようなことがわかるような、変形も、例えば足の変形、足底接地ができないと支持性ないでしょうから、そのほうがいいような気がします。
○中村構成員 織田委員に賛成です。支持性なら支持性という言葉で筋が通っていたほうがわかりいいと思いますね。
○江藤座長 変形はやはり追加したほうがいいですね。
○織田構成員 ぜひ追加していただけますか。
○龍構成員 わかりやすいように、「高度の」と入れたほうがいいですね。
○田中課長補佐 資料５に関しては、「高度の動揺関節と高度の変形等」ですね。
術後の状態として、関節の動揺と変形の定義についての議論です。
下肢の機能としては、支持性：（つまり体重を支えられ、歩けるか。）が問われているようです。
歩けない程度の動揺、変形は、障害者手帳が交付されることになりそうです。
○江藤座長 研究班の中でいろいろあるわけですけれども、学会による評価表もありますが、今までのこの判定の中では、股関節に関しては、資料３の８ページにございますけれども、ａとｂが、可動域と筋力で機能を評価するといった判断になったと思います。それは個々にやっていただく。
動揺と変形以外では、可「動域と筋力が評価対象になる、ということのようです。
○吉永構成員 私も、医学的な観点からは、余り問題ないかと思います。ただ、今まで長い間、人工関節の方は４級、それから、先ほどから申し上げたように、「著しい障害」で５級を持っていた方が手術することで改善するのはよいことなのですけれども、その結果、等級がなくなるというようなその辺のことで、何かしらの心理的なことも含めた問題等が起こる可能性があるので、いろいろ御配慮いただいた上で運用していただければいいのかなと。時間がたてばなじんでくるとは思うのですけれども、移行期にはいろいろなご意見が出てくるのではないかということを危惧したものですから、発言させていただきました。
議論は煮詰まってきているようです。
自骨で５級が交付されている人は、人工関節置換術を受けて、機能が回復すると、障害者手帳は返納する。
簡単に言うとそういうことのようです。
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